"Une santé pour tous, à quel prix ?" : Marie-Josèphe Durnet-Archeray, praticien honoraire du CHU de Dijon, invitée du "Café Citoyen" de l'association Vivre Talant

Alors que Nicolas Sarkozy vient d’annoncer qu’il allait « mettre à contribution les hauts revenus et les profits du capital pour le financement des retraites », dans le cadre d’une réforme qu’il souhaite « boucler cet automne », Bourgogne 365 revient sur les grands principes fondateurs de la Sécurité sociale française, ses caractéristiques face aux systèmes étrangers, son évolution et les menaces qui pèsent sur elle.

Tandis que la crise économique actuelle semble se prolonger, le rôle d’ « amortisseur » social et économique de la Sécurité sociale prend une dimension particulière. Illustration de l’intérêt actuel pour le sujet, 2 évènements rassemblant un large public ont été consacrés à la question ces dernières semaines dans l’agglomération dijonnaise : un « Café Citoyen » organisé par « Vivre Talant », association liée au groupe municipal d’opposition (gauche) à Talant, sur le thème « Une santé pour tous : à quel prix ? », et une conférence proposée par le Cercle Gaulliste, sur le thème « Sécurité Sociale : le modèle de 1945 va t-il exploser ? »…

Conférence du Cercle Gaulliste "Sécurité Sociale: le modèle de 1945 va t-il exploser ?" avec Laurent Bourguignat, Cécile Caseau-Roche et Louis de Broissia

1945 : « Faire prendre en charge par la collectivité les risques auxquels les citoyens peuvent être confrontés »

Si dès 1893, la loi du 15 juillet institue une « assistance médicale gratuite pour tout français malade et privé de ressources », il faudra néanmoins attendre la Libération pour voir l’institution d’un véritable système de sécurité sociale moderne. Comme le rappelle Laurent Bourguignat (Président du Cercle Gaulliste), « la Sécurité sociale est une grande réalisation du Général de Gaulle. Le projet figurait dans le programme du Conseil National de la Résistance, et c’est le Gouvernement Provisoire qui a créé la Sécurité Sociale par les ordonnances des 4 et 19 octobre 1945, puis par la loi du 22 mars 1946 instituant le régime général ».

2 systèmes principaux : Bismarck et Beveridge

Quel système choisir alors ? Fallait-il privilégier un principe corporatiste (rappelant un peu les dispositifs d’entraide professionnelle du moyen-âge) ou un système universel financé par tous ? Cécile Caseau-Roche, Maître de conférences à l’Université de Bourgogne, invitée par le Cercle Gaulliste, revient sur les deux systèmes qui pouvaient alors s’offrir à la France :
- celui dit « de Bismarck », basé sur des cotisations prélevées sur les salaires.
- celui dit « de Beveridge », assistanciel, fondé sur l’unité, l’uniformité et l’universalité des prestations.

Un large auditoire d'une soixantaine de personnes a participé activement au débat lors de ce "Café Citoyen" organisé par l'association Vivre Talant

Le système français, « hybride », s’inspire à la fois du caractère universel du système de Beveridge, mais privilégie un financement fondé sur le système de Bismarck. Laurent Bourguignat rappelle ainsi les grands principes de la Sécurité sociale française : l’obligation d’adhérer au régime, le financement par prélèvement sur les revenus du travail et la gestion paritaire par des représentants salariés et patronaux.

Un double système de santé public-privé

Marie-Josèphe Durnet-Archeray, pharmacienne, praticien honoraire du CHU de Dijon et Présidente de la Croix Rouge, invitée par Vivre Talant, souligne quant à elle les spécificités du système de santé français, un « double système public-privé, où le service public est assuré par des établissements de soins (hôpitaux) au personnel salarié, alors que dans les établissements de soins privés (cliniques), la clientèle paie le médecin à l’acte ». Marie-Josèphe Durnet-Archeray précise néanmoins que « même s’ils ne sont pas payés à l’acte dans le cadre du service public hospitalier, les médecins disposent de 2 demi-journées par semaine pour exercer une activité libérale depuis la loi Debré de 1958″. Elle ajoute que « l’hôpital représente en France 50% des dépenses de la branche santé de la Sécurité sociale »…

Captivé tant par l'approche historique que par l'enjeu social et politique de la Sécurité sociale, un vaste public a répondu à l'invitation du Cercle Gaulliste

Et chez nos voisins ?

Contrairement aux idées reçues, le système britannique ne porte pas toujours la marque d’un libéralisme dominant. Ainsi Marie-Josèphe Durnet-Archeray précise qu’ « au Royaume-Uni (et généralement en Europe du nord), médecins et pharmaciens sont fonctionnarisés ». Sans porter de jugement direct sur leur efficacité, Mme Durnet-Archeray ajoute que « leurs services sont généralement ouverts de 9 heures à midi et de 14 à 16 heures, avec parfois de longues listes d’attente… ».

Pour sa part, l’Allemagne a choisi le système du médecin référent ; un hôpital ne peut ainsi accepter un patient qui ne serait pas allé voir au préalable son médecin. Mme Durnet-Archeray note que « malgré un certain manque de souplesse, cela permet peut-être parfois de désengorger les services d’urgences ».

USA : vers une couverture universelle ?

Enfin Mme Durnet-Archeray souligne qu’aux USA, les systèmes du Medicare (destiné aux personnes âgées en difficulté) et du Medicaid (pour la grande précarité) sont marginaux face à la prédominance des assurances privées. Chaque médecin américain étant conventionné par telle ou telle compagnie d’assurances, les patients ne peuvent ainsi consulter que les praticiens liés à leur assurance. Toutefois le système de santé américain évolue depuis peu ; Cécile Caseau-Roche mentionne la loi que l’administration démocrate de Barack Obama vient de faire voter (Health Care and Education Reconciliation Act 2010), et qui va « permettre de proposer une assurance maladie à 32 millions d’américains qui jusqu’à présent n’en bénéficiaient pas, dans un pays où la médecine est très onéreuse ».

4 branches, bientôt 5 ?

La Sécurité sociale française était initialement constituée de la branche maladie, de la branche vieillesse, des accidents du travail et des allocations familiales. Laurent Bourguignat rappelle que « ces différentes branches vont être séparées en 1967, lors d’une réforme destinée à faire face aux premières difficultés financières liées à l’allongement de l’espérance de vie et aux progrès médicaux ». Cécile Caseau-Roche précise par ailleurs que « si le système d’indemnités chômage n’a pas été mis en place au début, en 1945, c’est parce que le pays se trouvait à l’époque dans un contexte de reconstruction et de plein emploi ». Ainsi, c’est seulement en 1958 qu’est signé un accord national interprofessionnel mettant en place notre système d’assurance chômage, aujourd’hui géré par l’Unédic et Pôle Emploi (fusion de l’ANPE et des ASSEDIC).

Cependant la Sécurité Sociale pourrait bientôt se voir « pousser » une 5ème branche, avec la prise en charge de la dépendance des personnes âgées et handicapées. En 2010, on estime à plus d’un million le nombre de personnes dépendantes en France. La création de cette nouvelle branche viserait notamment à permettre aux personnes concernées de choisir librement de rester à domicile ou d’être accueillies en établissement. Louis de Broissia, 1er vice-Président du Conseil général de la Côte d’Or (également invité par le Cercle Gaulliste), estime que « la création de cette 5ème branche est nécessaire, car elle répond à un nouveau type de souffrance ». Selon lui, l’introduction de cette 5ème branche pourrait coûter 5 milliards d’euros, mais la question de la dépendance doit être prise directement en charge par la Sécurité sociale, alors que beaucoup d’assurés sociaux sont conduits à souscrire une assurance dépendance.

Menaces sur la Sécurité sociale

Ce n’est pas un scoop, et la presse nationale traite régulièrement du sujet depuis plusieurs décennies : le « trou de la Sécu » se creuse chaque année davantage. Notre système français, dont Marie-Josèphe Durnet-Archeray rappelle qu’il est « fondé sur la solidarité », est confronté à de nouveaux enjeux, et de nouvelles difficultés. Cécile Caseau-Roche pose d’emblée la problématique : « Dans quelle mesure ce système solidaire est-il menacé par des contingences socio-économiques ? ».

Contingences économiques d’abord, avec une nette aggravation des déficits : en moins de 10 ans, ils se sont multipliés par 10 (de 2 à 20 milliards d’euros). Le déficit de la branche maladie s’élève à 9 milliards, celui de la branche vieillesse à 7 milliards, les allocations familiales sont désormais également déficitaires de 2,5 milliards. Le « trou de la Sécu » pourrait même atteindre les 30 milliards en 2010.

Mutations socio-démographiques ensuite, avec l’augmentation de l’espérance de vie (qui progresse chaque année de 4 mois) et implique un vieillissement de la population : en 2050, on estime que sur 70 millions de Français, plus d’un tiers aura plus de 60 ans. Et comme le reconnaît Marie-Josèphe Durnet-Archeray, les personnes âgées coûtent nécessairement plus cher, consommant davantage de médicaments que la moyenne. Par ailleurs, conséquence du phénomène actuel du « Papy-Boom » (vagues massives de départs à la retraite de la génération issue du « Baby Boom » de l’après-guerre), d’ici 10 ans on comptera 1,5 actif pour un retraité, contre 4 actifs pour un retraité en 1945. Comment alors assurer l’équilibre ?

Des solutions souvent impopulaires

Parmi l’éventail des solutions destinées à assurer la pérennité de la Sécurité sociale, Cécile Caseau-Roche évoque la fiscalisation (même légère) du financement de la Sécu, avec la création de la CSG (Contribution Sociale Généralisée) en 1990, puis de la CRDS (Contribution au Remboursement de la Dette Sociale) en 1996, qui, en lui apportant une nouvelle source de financement, représentent une brèche dans le modèle assuranciel de la Sécurité sociale (financée par des cotisations).

Par ailleurs, les initiatives destinées à maîtriser les dépenses de la branche santé sont souvent mal perçues, à l’image du ciblage des prestations (déremboursement de certains médicaments) ; Marie-Josèphe Durnet-Archeray relève le caractère parfois discutable de l’argument de l’inefficacité de certains médicaments, destiné à justifier leur déremboursement…

En matière de santé, se pose également la question générale de la responsabilisation : le principe du tiers payant (l’assuré social n’a aucune somme à avancer), est-il complice d’une certaine déresponsabilisation, en exonérant les assurés sociaux de la nécessaire prise de conscience de la valeur réelle des prestations ? Les franchises médicales (sommes déduites des remboursements de médicaments, d’actes paramédicaux et de transports sanitaires) et la participation forfaitaire de 1 € permettent t-elles de revaloriser le prix de la santé aux yeux des citoyens ?

Médicaments génériques : une solution imparfaite

Destinés à permettre à la Sécurité Sociale de réaliser des économies, les fameux « médicaments génériques » ne sont pas pour autant, selon Marie-Josèphe Durnet-Archeray, exempts de défauts : « Normalement, pour fabriquer un médicament, il faut compter de 7 à 10 ans de recherche avant l’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM). Seulement, nombre de laboratoires qui fabriquent des médicaments génériques ne font aucune recherche ; grâce à des contraintes allégées, ils ne sont pas soumis aux mêmes contrôles que les médicaments d’origine. On annonce alors que le produit est le même et que seul l’emballage change. Mais si effectivement le principe actif reste le même, ce n’est pas toujours le cas de l’adjuvant. Malgré une certaine éthique médicale, l’industrie pharmaceutique oublie parfois que sa finalité est la santé ».

Retraites : des cotisations plus lourdes, plus longtemps ?

En matière de retraites, l’arithmétique semble plus simple : les variables principales sont d’une part l’augmentation des cotisations (donc des charges sociales), avec d’éventuelles conséquences sur l’emploi et la compétitivité de l’économie nationale, et d’autre part l’allongement de la durée de cotisation (donc le recul de l’âge légal de départ à la retraite), avec le mécontentement social et syndical qu’il implique.

Sans préconiser les choix japonais en matière de réformes, Louis de Broissia remarque néanmoins qu’au Pays du Soleil Levant, « au delà de 75 ans, les seniors doivent à nouveau cotiser au système de sécurité sociale, pour une part de remboursement des soins alors limitée à 70 % ». Une question cruciale pour ce pays où l’espérance de vie est parmi les plus longues au monde…

Par ailleurs, Louis de Broissia, favorable à une « harmonisation » entre les interventions sociales de l’Etat, des départements et des régions qu’il juge parfois « anarchiques » (une façon de soutenir l’actuelle réforme des collectivités territoriales ?), estime que « notre système de sécurité sociale n’est pas mort ni dépassé, mais perfectible ». Selon lui, il est « plus que nécessaire de le refonder, mais cette question reste éminemment politique : en 1945, le Général de Gaulle, du fait qu’il était le libérateur, avait la légitimité d’un rassemblement ». Le 1er vice-Président du Conseil général de la Côte d’Or s’interroge alors : « Trouvera t-on l’occasion de marquer une « pause » dans les querelles politiques pour faire triompher l’intérêt général ? ».

Un modèle en danger ?

Au-delà même de cette nécessité d’un consensus, le modèle français de Sécurité sociale peut-il se réformer sans renier ses principes fondateurs ? C’est la question posée par Laurent Bourguignat, qui, citant notamment « la création du ticket modérateur, celle du forfait hospitalier, la CSG qui ne frappe plus seulement les revenus du travail, et l’allongement de la durée de cotisation », se demande si tous ces aménagements, dont l’efficacité pour consolider notre système est loin d’être établie, ne nous conduisent pas à « rogner progressivement les grands piliers de la Sécurité sociale érigés en 1945″.

Un système garanti par le Droit

Néanmoins, devant les craintes d’une mise à mal du modèle français de Sécurité sociale par certains choix économiques et politiques, Cécile Caseau-Roche tient à rappeler que les principes mêmes de la Sécurité sociale sont garantis en France par le Droit, et notamment par le préambule de la Constitution de 1946 ainsi que par la Déclaration des Droits de l’Homme et du Citoyen de 1789. Des textes intégrés à notre « Bloc de Constitutionnalité », qui occupent donc le sommet de la hiérarchie des normes en droit français et s’imposent au législateur, lequel ne peut théoriquement édicter de loi contraire à ces principes…